最終更新日:2013年09月17日

TRAP sequence(トラップシークエンス)

TRAP sequenceとは?表示

Twin reversed arterial perfusion sequence (TRAP sequence;トラップシークエンス)は無心体双胎(acardiac twin)ともよばれ、頻度は全妊娠の1/35000で一絨毛膜双胎にのみ起こる特殊な病態です。一方の胎児は正常児であるのに対して、もう片方の胎児が発生の異常により心臓が無い場合に起こる病態です。一絨毛膜双胎ではそれぞれの血管が胎盤でつながっているため、心臓がある胎児(ポンプ児)が無心体児に胎盤の吻合血管、臍帯動脈を通じて血液を供給し、まるでポンプ児が無心体児を育てているような状態になっています。そのため無心体が大きくなったり、無心体内の血流が増加したりすると、ポンプ児の心臓にはさらに負担がかかるためポンプ児は心不全に至ります。この状態になってしまうと、ポンプ児の尿量が増加して羊水過多が進行し、破水や陣痛発来のきっかけとなったり、心不全のため胎児水腫になったりします。無治療であると本来健康であるはずのポンプ児の死亡率は、約50-75%と胎児の救命は極めて困難です。したがって胎児治療が必要となる代表的疾患の一つです1)。

TRAP sequenceの原因は?表示

一卵性双胎における卵の分割過程に異常が発生することで起こるといわれています1)。

TRAP sequenceの診断は?表示

TRAP sequenceの診断は超音波検査で行います。無心体児へ臍帯を通して血流が流入することを確認して診断します。診断に際しては無心体であるために心拍を認めず、妊娠の初期では双胎1児胎児死亡と診断されることがありますので注意が必要です。このようなケースでは死亡しているはずの胎児が妊娠経過と共に大きくなっていくことで初めて無心体であることが診断されます。一方で妊娠中期以降では、無心体は独特の形態からも診断がつくこともあります。ポンプ児における染色体異常合併の頻度が9%あったとの報告もありますので2)、ポンプ児においては心機能のみならず他の形態異常の有無を詳細に調べる必要があります。

TRAP sequenceの胎児治療は?表示

TRAP sequenceにおいてどのような例で胎児治療が必要であるかについて一定の見解はありませんが、一般的にはポンプ児に心不全徴候や羊水過多が認められる場合、無心体児がポンプ児にくらべ著しく大きい場合などとされています。一方で、低侵襲な治療が可能であれば重症度に関わらずすべてのTRAP sequenceで治療をすべきとする意見もあります3)。
TRAPsequenceに対する胎児治療として現在までにさまざまな方法が報告されてきました4)-6)。根本的な病態の改善を目指すという観点から、ポンプ児からの血流をさまざまな方法で遮断する治療法が主流です。血流遮断の方法は大きく分けて2つに分類されます。1つ目は臍帯の血流を遮断する方法7)-10)、2つ目は無心体胎児内の血流を遮断する方法です3)11)-14)。ラジオ波を用いた無心体内血流遮断術は負担が少なく手技も比較的簡便なため良い治療成績を挙げており我が国でも主流となっています。

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TRAP sequenceの胎児治療成績と予後は?表示

2007年Hanminらは29例にラジオ波による治療を行ったところ86%の生存率であったと報告しています14)。これら治療成績や合併症の頻度などから、我が国においてはラジオ波による治療が選択されることが多いと考えられます。

参考文献表示

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al (eds.): Obstetrical hemorrhage. Williams Obstetrics. 23rd ed, McGraw-Hill, New York, p870-874, 2010

2. Healey MG. Acardia: predictive risk factors for the co-twin’s survival. Teratology 1994;50:205-13.

3. Tsao K, Feldstein VA, Albanese CT, Sandberg PL, Lee H, Harrison MR, Farmer DL. Selective reduction of acardiac twin by radiofrequency ablation. Am J Obstet Gynecol 2002;187:635-40.

4.Simpson PC, Trudinger BJ, Walker A, Baird PJ. The intrauterine treatment of fetal cardiac failure in a twin pregnancy with an acardiac, acephalic monster. Am J Obstet Gynecol 1983;147:842-4.

5. Robie GF, Payne GG, Jr., Morgan MA. Selective delivery of an acardiac, acephalic twin. N Engl J Med 1989;320:512-3.

6. Fries MH, Goldberg JD, Golbus MS. Treatment of acardiac-acephalus twin gestations by hysterotomy and selective delivery. Obstet Gynecol 1992;79:601-4.

7. Quintero RA, Romero R, Reich H, Goncalves L, Johnson MP, Carreno C, Evans MI. In utero percutaneous umbilical cord ligation in the management of complicate monochorionic multiple gestations. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;8:16-22.

8. Ville Y, Hyett JA, Vandenbussche FP, Nicolaides KH. Endoscopic laser coagulation of umbilical cord vessels in twin reversed arterial perfusion sequence. Ultrasound Obstet Gynecol 1994;4:396-8.

9. Deprest JA, Audibert F, Van Schoubroeck D, Heccher K, Mahieu-Caputo D, Bipolar coagulation of the umbilical cord in complicated monocholionic twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;182:340-345

10. Nakata M, Sumie M, Murata S, Miwa I, Matsubara M, Sugino N. Fetoscopic laser photocoagulation of placental communicating vessels for twin-reversed arterial perfusion sequence. J Obstet Gynaecol Res 2008;34:649-652.

11. Sepulveda W, Sfeir D, Reyes M, Martinez J. Severe polyhydramnios in twin reversed arterial perfusion sequence: successful management with intrafetal alcohol ablation of acardiac twin and amniodrainage. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:260-3.

12. Chang PJ, Liou JD, Hsieh CC, Chao AS, Soong YK. Monopolar thermocoagulation in the management of acardiac twins. Fetal Diagn Ther 2004;19:271-4.

13. Hirose M, Murata A, Kita N, Aotani H, Takebayashi K, Noda Y. Successful intrauterine treatment with radiofrequency ablation in a case of acardiac twin pregnancy complicated with a hydropic pump twin. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:509-12.

14. Hanmin Lee, Amy J Wagner, Edger Sy, Robert Ball, Vickie A Feldstein, Ruth B Goldstein, Diana L Farmer. Efficacy of radiofrequency ablation for twin-reversed arterial perfusion sequence. Am J Obstet Gynecol 2007;196:459e1-459e4.